<별지 서식 1>

입 찰 참 가 신 청 서							처 리 기 간
							즉 시
*아래 사항 중 해당되는 경우에만 기재하시기 바랍니다.
신청인	상호또는법인명칭				법인등록번호
	주 소				전 화 번 호
	대 표 자				생 년 월 일
입찰개요	입 찰 공 고 (지 명) 번 호		제 2021-001 호		입 찰 일 자	2021 년 월 일
	입 찰 건 명		한림대동탄성심병원 폐수처리장 및 외곽 , 오배수스크린조 5개소 위탁관리
입찰보증금	납 부		*보 증 금 률 : 5 % *보험 가입 금액 : 금 원정 ( ) *보증금납부방법 : 보증보험증권 또는 현금
	납 부 면 제 및 지 급 확 약		*사유: *본인은 낙찰 후 계약 미체결 시 귀원에 낙찰금액에 해당하는 소정의 입찰보증금을 현금으로 납부할 것을 확약합니다.
대리인 · 사용 인감		본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다. - 성 명: (서명 또는 날인) - 생년월일:		본 입찰에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다. 사 용 인 감 (인)
본인은 위의 번호로 공고한 귀 의료기관의 제한경쟁입찰에 참가하고자 귀 의료기관에서 정한 입찰 공고 사항 및 사업설명회(제안요청서)의 내용을 모두 승낙하고 별첨 서류를 첨부하여 본 입찰참가 신청서를 제출합니다. 붙임서류 : 1. 입찰참가 신청서, 청렴계약이행서약서(병원양식) 각 1부 2. 사업자등록증 사본(원본대조필 날인) 1부 3. 인감증명서, 사용인감계 각 1부 4. 법인등기부등본 1부 5. 위임장 및 재직증명서 각 1부 6. 입찰이행보증보험증권(보증기간 : 30일이상, 입찰보증금율 : 5% 이상) 7. 이행실적증명서(원청대표자 직인 날인) 원본 및 계약서 사본 각 1부 8. 가격제안 입찰서 1부. - 밀봉제출 2021 년 월 일 신 청 인 : (인) 한림대학교동탄성심병원장귀하

<별지 서식 2>

청렴계약 이행 각서

건명 : 한림대동탄성심병원 폐수처리장 및 외곽 , 오배수스크린조 5개소 위탁관리

당사는 병원에서 실시하는 상기 입찰에 참가함에 있어 다음과 같이 청렴계약을 이행할 것을

서약합니다.

본 입찰에 참여하는 업체의 임직원과 대리인은 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위해        담합을 하거나 다른 업체와 협정, 결의, 합의하여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일

체의 불공정한 행위를 않을 것이며, 입찰 계약 체결 및 계약 이행 과정에서 계약 관계직원에게

직․간접적으로 금품․향응 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다. 만약 이를 위반한 사실이

드러날 경우 입찰 참가 자격의 제한, 낙찰자 결정 취소, 계약 취소, 당해 계약의 전부 또는 일

부계약을 해제 또는 해지 등의 책임을 감수함은 물론 민․형사상 이의를 제기하지 않겠으며

회사 임직원이 계약관계직원에게 금품, 향응 등을 제공하지 않고 담합 등 불공정 행위를 하지

않도록하는 회사 윤리강령과 내부 비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익 처분을 하지 않는

사규를  제정토록 노력하겠습니다.

2021년    월   일

주          소 :

상          호 :

사업자등록번호 :

대    표    자 :	(인)

한림대학교동탄성심병원장 귀하

개인 정보 수집·이용·제공 동의서(입찰 참가용)

한림대학교동탄성심병원 귀하

귀사와의 입찰절차와 관련하여 귀사가 본인의 개인 정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 귀사가 아래의 내용과 같이 본인의 개인 정보를 수집·이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

수집·이용 목적	□ 입찰절차의 진행 및 업체 선정 과정에서 필요한 정보 확인 등
수집·이용할 항목	[필수적 정보] □ 개인(법인) 식별 정보 - 성명, 주민등록번호 등 고유식별 정보, 주소, 전화번호, 전자메일 주소 등 연락처 [선택적 정보] □ 개인식별정보 외에 참여 인력 이력사항 등에 제공한 정보 - 부서 직위 및 학력 및 경력사항 등
보유·이용기간	위 개인 정보는 수집·이용에 관한 동의 일로부터 입찰 및 업체 선정 종료 시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용·제공됩니다. 단, 업체 선정 및 계약 종료 후에는 필요한 범위 내에서만 보유·이용·제공됩니다. - 보유기간 : 5년 - 보유 근거 : 「공공 기록물 관리에 관한 법률 시행령」 에 따른 기록 관리 기준 적용
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인 정보 중 필수적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 입찰 및 업체 선정 절차를 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 입찰에 참여가 가능합니다. 위 개인 정보 중 선택적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 입찰 진행시 불이익을 받을 수 있습니다.
수집·이용 동의 여부	귀사가 이와 같이 본인의 개인 정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. □ 필수적 정보 (동의함 □ 동의하지 않음 □) □ 선택적 정보 (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별 정보 동의 여부	귀사가 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별 변호를 수집·이용하는 것에 동의합니다. □ 고유식별 번호 : 주민등록번호 (동의함 □ 동의하지 않음 □)

* 본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인 정보 제공·이용에 관하여 자세히 설명을 들었습니다.

2021년    월   일

■ 입 찰 자

상 호 또는 명 칭 :			전화번호 :
주 소 :
대 표 자 성 명 :		(인)
주민(법인)등록번호 :

<별지 서식 3>

사 용 인 감 계

○ 입찰건명 : 한림대동탄성심병원 폐수처리장 및 외곽 , 오배수스크린조 5개소 위탁관리

위 사업에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다.

본 인 감	사 용 인 감

위의 사용인감을 귀 의료원과 입찰, 계약 및 이에 수반되는 모든 행위에 사용하기 위하여 인감증명(증명인감)을 첨부하며, 본 사용인감을 고의 또는 과실로 위법하게 사용함으로써 발생하는 민·형사상의 모든 책임은 전적으로 본인에게 있음을 서약함.

업체명 :

대표자 :                      (인)

한림대학교동탄성심병원장 귀하

<별지 서식 4>

위     임     장

대표자	성 명		생년월일
	주 소
	업 체 명		연 락 처
대리인	성 명		생년월일
	주 소
	업 체 명		연 락 처
‘한림대동탄성심병원 폐수처리장 및 외곽 , 오배수스크린조 5개소 위탁관리’을 참가함에 있어 상기인을 업체의 입찰참가자의 대리인으로 위임하였음을 증명합니다. 2021년 월 일 대표자 : (인) 대리인 : (인) 한림대학교동탄성심병원장 귀하
※ 지참서류 : 대리인의 재직증명서 및 신분증 ※ 위임장에 사용하는 도장은 신고된 사용인감 또는 본인감도장과 같아야 함. ※ 대리 접수로 인하여 발생하는 모든 문제에 대한 책임은 대표자 및 입찰참가자 본인에게 있음.

<별지 서식 5>

이 행 실 적 증 명 서

신 청 인	업체명(상호)			대 표 자
	영업소재지			전화번호
	사업자번호			법인등록번호
	증명서용도	입찰참가 신청용		제 출 처			한림대학교동탄성심병원
사업이행 실적내용	건 명
	사업개요	(주요 수행 업무 내용 및 범위 등)
	계약일자	계약기간	계약인원			이행실적(금액)		비고 (병상수)
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함 년 월 일
	기관명 : (인) (전화 : )
	주 소 : (FAX : )
	발급부서 :				담당자 :
註) ① 민간거래실적은 세금계산서, 계약서 사본 등 증빙자료를 첨부하여야 합니다. ② 용역이행실적은 입찰공고시에 제시한 범위 및 기준(면적, 금액 등) 등이 조건에 부합되는 실적에 한합니다. ③ 이행실적란은 기재후 투명 접착테이프를 붙여 증명을 받아야 합니다.

<별지 서식 6>

가 격 제 안 입 찰 서
입찰공고 번호	동탄 시설팀 제2021-01호	일 자	2021. 2.
입 찰 명	한림대동탄성심병원 폐수처리장 및 외곽 , 오배수스크린조 5개소 위탁관리
제 안 금 액 (부가세 포함)	일금 원정 (￦ )
기 타 의 견
본인은 국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률시행규칙에 의한 입찰공고에 따라 응찰하여 이 입찰이 귀 기관에 의하여 수락되면 계약일반조건 따라 위의 제안금액으로 계약기간 동안에 해당 공사를 완료할 것을 확약하며 입찰서를 제출합니다. 2020년 월 일 ■ 입 찰 자 상 호 또 는 명 칭 : 전화번호 : 주 소 : 대 표 자 성 명 : (인) 주민(법인) 등록번호 : 한림대학교동탄성심병원장 귀 하

한림대학교동탄성심병원 입찰서 작성 요령

■ 입찰서 작성

1. 입찰서는 병원에서 지정한 소정의 서식에 의하여 작성하여야 하며, 입찰금액은 항목에 대한 총 금액

(부가가치세 포함)을 기재한다.

2. 입찰자는 기명날인을 함에 있어 반드시 입찰자 주소, 상호(혹은 법인명), 성명(법인의 경우 대표자 성

명)을 기재하고 입찰참가신청서 제출 시 신고한 인감으로 날인한다.

3. 입찰서의 기재사항 중 말소 또는 정정한 곳이 있을 때에는 입찰에 사용하는 인감으로 날인하고 정정

또는 말소한다.

4. 입찰서는 입찰공고 등에 별도로 규정한 경우를 제외하고는 한글로 작성하여야 하고, 입찰금액의 통화

는 원화로 하는 것을 원칙으로 한다.

5. 입찰서의 금액표시는 한글로 기재하고, 아라비아숫자를 병기한다. 이 경우 아라비아숫자로 병기한 금액

이 한글로 기재된 금액과 차이가 있을 때에는 한글로 기재한 금액에 의한다.

■ 입찰서 제출

1. 입찰서는 병원 소정양식의 입찰서로 하며 1인(업체)만 제출하여야 한다.

2. 입찰서는 봉투에 넣어 밀봉 후, 봉투 뒷면 상․중․하단 3곳에 각각 인감 날인하여 제출, 단 병원에서 지급한 봉       투일 경우에는 봉투 앞면 입찰 업체란에 업체명을 기입하여 인감 날인 후 제출하여야 한다.

3. 입찰자는 제출한 입찰서를 교환, 변경 또는 취소할 수 없다. 다만, 입찰서에 기재한 중요부분에 오기가 있음을       이유로 낙찰자 결정전에 입찰의 취소의사를 표시한 것으로서 병원에서 인정하는 경우에는 취소가 가능하다.

■ 입찰의 무효

1. 입찰참가자격이 없는 자가 한 입찰

2. 입찰자(법인인 경우 대표자를 말함)가 직접 입찰을 하지 아니하고 대리인을 통하여 입찰을 할 경우 입찰참가

신청 시 신고한 대리인이 아닌 자가 한 입찰 또는 대리권이 없는 자가 한 입찰

3. 소정일시까지 소정의 입찰보증금을 납부하지 아니하고 한 입찰

4. 동일사항에 대하여 동일인의 2통 이상의 입찰서를 제출한 입찰

5. 동일사항에 대하여 타인의 대리를 겸하거나 2인 이상을 대리한 입찰

6. 입찰서의 입찰금액 등 중요한 부분이 불분명하거나, 정정한 후 정정날인을 누락한 경우

7. 담합하거나 타인의 경쟁참가를 방해 또는 관계직원의 업무집행을 방해한 자의 입찰

9. 입찰자의 기명날인이 없는 입찰 (입찰자의 성명을 기재하지 아니하고 대리인 성명 또는 회사명을 기재한 경우

및 입찰참가 신청서 제출 시 신고한 인감과 다른 인감으로 날인된 경우도 포함)

10. 입찰서에 기재된 중요부분에 착오가 있음을 이유로 개찰현장에서 입찰자가 입찰의 취소의사를 표시한 것으로

서 병원 참관인과 입찰진행자가 이를 인정한 입찰

입찰서 밀봉 방법(대봉투 혹은 일반봉투)

- 앞 면

입찰명 :

입찰서 재중

업체명 : ○○○    (인)

- 뒷 면

날    인