현 장 설 명 회 참 가 신 청 서

입찰공고 번호

동탄 시설팀 제2025-09호

일  자

2025. 11. 00.

입   찰   명

웰펌빌딩 구축공사[소방]

본인은 위의 용역 건에 대하여 동탄성심병원의 공고 내용을 숙지하고 구비서류를 첨부

하여 현장설명회 및 입찰 참가신청을 합니다.

구비서류 :

상 호 또는 명 칭 :			전화번호 :
주 소 :
대 표 자 성 명 :		(서명)
주민(법인)등록번호 :
E - mail 주 소 :

2025년 11월 00일

동탄성심병원장 귀하

업 체 현 황

상호( 법인)명		대 표 자
법인등록번호 (사업자등록번호)		총종업원수	명
사 업 분 야	업태 : 종목 :
주 소
연 락 처	전화) FAX)
회 사 설 립 년 도	년 월 (자본금 : )
해당부문 사업기간	년 월 ～ 년 월
〈 주요연혁(요약) 〉

자본금 및 매출액 (최근 3년)

(단위 : 천원)

구 분		`24년도	`23년도	‘22년도
1. 총자산
2. 총자본
3. 자기자본
4. 유동부채
5. 고정부채
6. 유동자산
7. 당기순이익
8. 자기자본/총자본
9. 유동자산/유동부채
매 출 액	○○부문 ○○부문 ○○부문 ○○부문
	합 계

최근 3년간 사업수행실적

번호	사 업 명	사 업 기 간	계약금액 (천원)	주요업무 수행내용	발 주 처	비 고

※ 1. 사업 수행실적은 공고일로부터 3년 이내 국가기관 및 공공기관 또는 민간기관에서 시행한 단일 건으로 금액에 상관없이 발전 기금 기부자 명판 제작․설치 완료한 건수에 한하여 모두 기재

2. 발주처로부터 확인을 받은 실적 증명서를 첨부한다.(확인서 미제출 시에는 평가에서 제외)

개인 정보 수집·이용·제공 동의서(입찰 참가용)

동탄성심병원 귀하

귀사와의 입찰절차와 관련하여 귀사가 본인의 개인 정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 귀사가 아래의 내용과 같이 본인의 개인 정보를 수집·이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

수집·이용 목적	□ 입찰절차의 진행 및 업체 선정 과정에서 필요한 정보 확인 등
수집·이용할 항목	[필수적 정보] □ 개인(법인) 식별 정보 - 성명, 주민등록번호 등 고유식별 정보, 주소, 전화번호, 전자메일 주소 등 연락처 [선택적 정보] □ 개인식별정보 외에 참여 인력 이력사항 등에 제공한 정보 - 부서 직위 및 학력 및 경력사항 등
보유·이용기간	위 개인 정보는 수집·이용에 관한 동의 일로부터 입찰 및 업체 선정 종료 시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용·제공됩니다. 단, 업체 선정 및 계약 종료 후에는 필요한 범위 내에서만 보유·이용·제공됩니다. - 보유기간 : 5년 - 보유 근거 : 「공공 기록물 관리에 관한 법률 시행령」 에 따른 기록 관리 기준 적용
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인 정보 중 필수적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 입찰 및 업체 선정 절차를 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 입찰에 참여가 가능합니다. 위 개인 정보 중 선택적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 입찰 진행시 불이익을 받을 수 있습니다.
수집·이용 동의 여부	귀사가 이와 같이 본인의 개인 정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. □ 필수적 정보 (동의함 □ 동의하지 않음 □) □ 선택적 정보 (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별 정보 동의 여부	귀사가 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별 변호를 수집·이용하는 것에 동의합니다. □ 고유식별 번호 : 주민등록번호 (동의함 □ 동의하지 않음 □)

* 본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인 정보 제공·이용에 관하여 자세히 설명을 들었습니다.

2025년 11월 00일

■ 입 찰 자

상 호 또는 명 칭 :			전화번호 :
주 소 :
대 표 자 성 명 :		(인)
주민(법인)등록번호 :