[첨부 1] 한림대학교동탄성심병원 치료비 지원사업 대상자 의뢰서

한림대학교동탄성심병원 치료비 지원사업 대상자 의뢰서

의 뢰 기 관 작성	의뢰기관					부 서
	연 락 처	전화				담 당 자	(인)
		팩스
	대상자명			성별/나이	/	주민등록번호	-
	주 소					연 락 처
	보호자명			관계		연 락 처
	구 분	□ 일반 □ 저소득 □ 수급자 □ 장애인 ( 유형 / 등급: 장애 / 급 )
	의료보장	□ 건강보험 □ 차상위 1종 □ 차상위 2종 □ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종
	대상자 상세 정보
	대상자 가정상황 요약	(가족 관계, 동거 가족, 가족 지지체계 등에 대한 서술)
	건강상태	▪ 증상: ▪ 발병시기: ▪ 현재까지 치료 상황:
	주거 및 생활환경	(주거, 생활환경 등에 대한 서술)
	경제적 상황	(소득, 부동산, 금융재산, 부채 등에 대한 서술)
	과거 지원내용	□ 시청(□긴급지원제도 년 □무한돌봄제도 년 □행복나눔 년 □기타 년) □ 보건소(□암환자의료비지원 년 □희귀난치의료비지원 년) □ 건강보험공단( 년 ) □ 기타( 년 )
	의뢰 요청사항

의뢰결과회신	결 과	□ 적합 □ 부적합	년 월 일 담당자: 연락처: 한림대학교동탄성심병원 사회사업팀 (인)
	서비스 유 형	□ 심리사회적 측면 □ 경제적 측면 □ 지역사회자원연계 측면 □ 퇴원계획 측면
	제공된 서비스	□ 검사 □ 치료비 지원 □ 무료간병인연계 □ 전원병원연계 □ 복지서비스 정보제공 □ 기타 ( )
	의 견

Tel .031-8086-2150 / Fax. 031-8086-2157