한림대학교동탄성심병원 심장·혈관센터

심장혈관 외과 질환

심장혈관외과는 심장 및 심장에서 기시하는 대혈관에 생기는 병을 수술적으로 치료하는 전문과입니다. 심장을 이루는 구조물 중에 주로 병이 발생하는 곳은 심장판막, 관상동맥, 대동맥이고 더 나아가 두근거림 및 실신을 유발하는 부정맥, 심장이식을 필요로 하는 심부전증등도 심장외과의 주요 치료대상의 하나입니다. 수술의 주요 대상에 대하여 구체적을 알아보고 몇 가지 큰 질환군으로 나누어 보겠습니다.

우선 흔히 접하는 협심증 혹은 심근경색에 대한 이해와 수술적인 치료를 알아보면 다음과 같습니다. 심장의 근육은 심장표면에 관상동맥이라고 불리는 3개의 혈관들로부터 산소 및 영양소들을 공급 받습니다. 관상동맥 질환이란, 동맥경화증이 심해져서 관상동맥의 협착이 진행되고 이로 인하여 심장 근육의 혈류공급에 장애가 생기는 병을 말합니다. 일반적으로 관상동맥의 내경이 약 70%까지 막힐 때까지 별다른 증상을 느끼지 못하며, 그 이상이 막히게 되면 심장의 통증이 나타나게 됩니다. 관상동맥의 협착으로 인하여 심장 근육으로의 혈액 공급이 불충분하게 되어도 단시간 동안에 혈류가 다시 흐르면 심장 근육은 손상되지 않고 회복하게 되는데 이를 협심증(angina pectoris)이라고 하고, 혈류가 재개통되지 않아 심장 근육이 괴사하는 것을 심근경색(myocardial infarction)이라 합니다. 협심증은 적절한 치료를 하지 않으면 심근 경색으로 이행하게 됩니다. 심근 경색은 협심증에 비해 사망률이나 합병증의 빈도가 훨씬 높은 치명적인 병입니다. 관상동맥우회술은 협착으로 인해 혈류량이 부족한 부위에 혈류공급이 원활이 이루어지도록 우리 몸의 혈관을 이용하여 우회로를 만들어주는 수술입니다. 이때 사용되는 우회혈관은 떼어내더라도 신체에 큰 지장을 주지 않는 혈관을 사용하게 되며, 흉골의 안쪽에 위치하고 있는 내흉동맥( internal thoracic artery) 과 다리의 피하지방층에 있는 복재정맥(saphenous vein), 팔의 상완 동맥(radial artery)등을 주로 사용합니다. 수술은 정중흉골절개술(가슴뼈의 중앙을 열고 접근함)을 통해 체외 순환기를 가동하고 심박동을 정지한후 관상동맥의 막힌 부위를 지나 우회혈관을 연결해 줍니다. 1990년대 후반부터는 인공심폐기를 사용하지 않고, 심장이 박동하는 상태에서 우회술을 시행하는 기법(무심폐기 관상동맥우회술, off- pump CABG, OPCAB)이 발전되어 또 하나의 치료 방법으로 자리를 잡았습니다. 인공심폐기를 사용하지 않고 심장이 박동하는 상태에서 우회술을 시행하는 기법은 인공 심폐기 가동과 심정지에 따른 부작용을 없앨 수 있다는 장점을 가지고 있어, 만성 심부전 환자와 만성 폐쇄성 폐질환 환자에 있어 합병증의 발생을 감소시킬 수 있는 것으로 알려져 있습니다. 하지만 환자에 따라 심폐기를 가동하면서 수술 하는 것이 더 좋은 결과를 보이는 경우도 있습니다.

다음은 판막질환에 관하여 알아보겠습니다. 사람의 심장은 4개의 방으로 구성됩니다. 방과 방사이 혹은 방에서 대혈관으로의 혈액소통시 심장의 피가 역류되지 못하도록 하는 역할을 하는 것이 판막입니다. 심장 판막에는 4가지가 있는데 좌심방과 좌심실 사이에 있는 것이 승모판막, 좌심실과 대동맥 사이에 있는 것이 대동맥판막, 우심방과 우심실 사이에 있는 것이 삼첨판막, 우심실과 폐동맥 사이에 있는 것이 폐동맥판막입니다. 성인에서 임상적으로 문제가 되는 부위는 대부분 승모판막, 대동맥판막 그리고 삼첨판막입니다. 판막 질환의 수술적 치료는 손상된 판막을 수리하거나 아니면 판막을 제거하고 인공판막으로 대치하여주는 것으로 나뉩니다. 전자를 판막 성형술(valvuloplasty), 후자를 판막 치환술 (valve replacement)이라고 합니다. 판막 성형술의 경우 환자의 판막구조물을 최대한 이용하여 기능을 복원하는 것이므로 장기적인 항응고제 치료가 필요하지 않는 장점이 있는 반면, 판막 질환이 진행될 경우 추가적인 판막 성형술이나 판막 치환술이 필요할 수 있다는 단점이 있습니다. 이에 반해 판막치환술에 사용되는 판막은 비교적 내구성이 뛰어나지만 항응고제의 평생 투여가 요하는 기계판막과 항응고제의 장기적 투여는 불필요하지만 퇴행성 변화로 인해 평균적으로 7-15년 이후에 재수술을 요하게 되는 조직 판막이 있습니다. 판막치환술 (valve replacement)이란 병이 있는 판막을 제거하고 인공판막으로 대치하여 주는 것을 말합니다. 이러한 인공 판막에는 크기 금속 재질로 만들어진 기계판막(mechanical valve)과 생체조직으로 만들어진 조직 판막(tissue valve)이 있습니다. 기계판막은 내구성이 뛰어나 평생 동안 사용이 가능하다는 장점이 있지만, 혈전을 일으킬 수 있기 때문에 수술 후 평생 동안 혈전 생성을 억제하는 항응고제를 복용해야 합니다. 항응고제는 환자에게 출혈성 경향을 일으킬 수 있으므로 복용 지침을 엄격히 지켜야하는 불편함이 있습니다.

대동맥은 심장으로부터 전신에 혈류를 공급하는 가장 큰 통로로서 성인의 경우 직경이 3cm내외로 심장에서부터 시작하여 상행 대동맥(ascending aorta), 대동맥 궁(aortic arch), 하행 대동맥(descending aorta)으로 진행한 후 횡격막 아래로 내려가면서 복부 대동맥으로 이행합니다. 대동맥은 어느 부위에서건 병이 발생할 수 있으며, 적절한 시기에 치료를 시행하지 않으면 치명적인 결과를 초래하게 됩니다. 대표적인 성인 대동맥 질환으로는 대동맥 박리증(aortic dissection)과 대동맥류(aortic aneurysm)가 있습니다. 수술적 치료의 원칙은 빠른 시간내에 박리부위가 진행하지 않도록 박리가 시작된 대동맥의 병든 조직을 제거하고 인조혈관으로 대체하는 것입니다. 대동맥류의 경우도 마찬가지입니다. 대동맥 벽이 늘어나 확장되어있는 것을 말하는 것으로 뚜렷한 증상 없이 흉부 X선에서 우연히 발견되는 경우가 가장 많습니다. 대동맥류의 크기가 매우 큰 경우에는 인접한 장기의 압박에 의한 증상이 발생할 수 있으며, 상행 대동맥류에 있어서는 대동맥 판막의 판막륜 확장을 동반하여 대동맥 판막 폐쇄부전(역류증, aortic regurgitation)을 일으킬 수 있습니다. 대동맥류는 발생 위치가 어디이든 시간 경과에 따라 파열의 위험성이 있으므로 정확한 진단과 그에 따른 치료 방향 결정이 중요합니다. 특히 대동맥류의 크기가 클수록 파열의 위험성은 더욱 더 증가하며, 일단 파열이 생기면 대부분 급사하게 됩니다. 수술은 박리증과 마찬가지로 늘어난 혈관을 제거하고 인조혈관으로 갈아주는 것이며 판막의 동반질환이 있으면 같이 치료해주는 것입니다. 다른 심장수술에 비해 위험도와 응급도가 높은 경우가 많으며 신경계등을 포함한 여러 장기에 합병증이 높은 편입니다.

마지막으로 부정맥수술에 관하여 알아보겠습니다. 부정맥이란 심장의 수축과 이완과정에 필요한 전기적인 신호의 발생과 전달과정에서 초래되는 불규칙하거나 비정상적인 심박동을 말합니다. 부정맥에는 여러 종류가 존재하는데, 그 중 외과적 치료영역에서 가장 많이 다루어지는 부정맥은 심방 세동입니다. 심방세동에 대한 수술적 치료로는 메이즈(Maze)수술이 효과가 입증되어 있습니다. 메이즈수술은 1987년 미국의 Cox 박사에 의해 처음으로 임상에 적용한 이래, 여러 차례 다양한 수술의 개량을 거치면서 안전하고 그 효과가 예측 가능한 치료 방법으로 자리잡게 되었습니다. 최근에는 냉동(cryoablation), 고주파 (radiofrequency)등의 에너지원을 이용하는 방법이 절개 후 다시 봉합하는 방법 대신하고 있어, 메이즈 수술을 더 빠르고 간단하게 시행하고 있습니다. 메이즈 수술은 심방세동에 대한 단독 치료로는 가장 확실하고 높은 완치율을 보이고 있습니다. 다만, 심장을 여는 개심술이 필요하기 때문에 모든 환자에게 적용하기에는 침습적이라는 제한이 있습니다. 따라서 판막 질환과 같이 수술이 필요한 심장 질환을 동반한 심방 세동의 경우, 심장 질환에 대한 수술과 함께 메이즈수술을 같이 해줌으로써 심방세동을 치료하게 됩니다. 수술을 필요로 하는 심장 질환이 없는 경우라도 내과적 치료에도 불구하고 빈번히 혈전 색전증이 재발한다면 메이즈수술을 고려할 수 있습니다. 최근에는 최소 절개로 심장 수술을 하는 방법이 적극적으로 도입되고 있어 예전 보다는 훨씬 덜 침습적으로 안전하게 시행되고 있으므로 그 적용 범위를 점차 넓힐 것으로 예상하고 있습니다.